内异症 女性不好言说的痛 济宁医学院附属医院  妇科  彭存旭  主任医师―寻医问药名医访谈

本期看点子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症，简称内异症。异位内膜可侵犯全身任何部位，如脐、膀胱、肾、肺、乳腺、甚至手臂、大腿等处，但绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢、宫骶韧带最常见，其次为子宫及其他脏腹膜、阴道直肠膈等部位，故有盆腔子宫内膜异位症之称。今天，寻医问药专家访谈，特邀济宁医学院附属医院妇科彭存旭主任医师，为广大网友讲解更多子宫内膜异位症的诊疗知识。
彭存旭：

流行病学调查显示，育龄期是内异症的高发年龄，其中76%在25-45岁，与内异症是激素依赖性疾病的特点相符合。有报道绝经后用激素补充治疗的妇女也有发病者。生育少、生育晚的妇女发病明显高于生育多、生育早者。

  近年来发病率呈明显上升趋势，与剖宫产率增高、人工流产与宫腹腔镜操作增多等因素有关，在慢性盆腔疼痛及痛经患者中的发病率为20%-90%，25%-35%不孕患者与内异症有关。

彭存旭：

子宫内膜异位症的病理生理学至今仍是一个有待于探讨的课题，目前主要学说及发病因素有 ：
  1.种植学说：1921年Sampson提出子宫内膜随经血通过输卵 管逆流种植的学说。
支持此学说的根据：（1）子宫内膜组织具有异位生长的能力，月经血中可以 找到存活的内膜细胞；（2）开腹或腹腔镜均发现腹腔内有经血逆流，同时在异位病灶内发现有逆流的经血成分；（3）内膜异位病灶多分布在盆 腔内游离的部位；（4）月经过多和生殖道阻塞的妇女子宫内膜异位症的发病率增高。
  但是，用Sampson学说不能解释盆腔外的子宫内膜异位症，也无法解释为什么有的行经的妇女又不发生子宫内膜异位 症。
  2.血源-淋巴性散播学说：1952年，由Javert提出认为子宫内膜组织 可以像恶性肿瘤一样，通过血行和淋巴向远处转移。
  3.医源性散播：即直 接移植。多见于手术时将子宫内膜带至切口处，在该处种植形成子宫内膜异位症。
  4.遗传学研究：子宫内膜异位症是一种与糖尿病、哮喘类似的多因素疾病，由多重基因位点与环境相互作用引起。
  5.免疫发病学说：近年来研究表明，免疫异常对异位内膜的种植、粘附、 增生具有直接或间接作用。
  6.芳香化酶：在盆腔子宫内膜异位中高度表达 芳香化酶，子宫内膜异位症患者宫腔内膜也表达芳香化酶。

彭存旭：

主要有慢性盆腔痛、性交痛、痛经及不孕。

  （1）疼痛：子宫内膜异位症引起的疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿。常于月经来潮前1-2日开始，经期第一日最剧烈，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。

  （2）月经失调：15%-30%的患者表现为经量增多或经期延长，少数出现经前点滴出血。

  （3）不孕：子宫内膜异位症患者不孕率可高达40%左右。

  （4）性交痛：30%的患者有性交痛。

  （5）其他部位的子宫内膜异位，当身体任何部位有内膜异位种植和生长时，均可在病变部位出现相应的周期性疼痛、出血或块物增大。

彭存旭：

不孕、月经失调、痛经、性交痛、慢性盆腔痛等。内异症表现与恶性肿瘤类似 的生物学行为，如浸润、破坏周围组织、远处转移及极易复发，而且确有一定比例的内异症发生组织学改变，成为癌瘤。恶变率约1%左右，主要 集中在卵巢，但也可以在卵巢外，另外内异症患者的乳腺癌、非霍奇金淋巴瘤的患病危险亦增加。

彭存旭：

（1）卵巢恶性肿瘤。早期无症状，有症状时多呈持续性腹痛、腹胀，病情发展快，一般情况差。B型超声显示包块为混合性或实性，血清CA125值多显著升高，多大于100IU/ml。腹腔镜检查或剖腹探查可鉴别。

  （2）盆腔炎性包块。多有急性或反复发作的盆腔感染史，疼痛无周期性，平时亦有下腹部隐痛，可伴发热和白细胞增高等，抗生素治疗有效。

  （3）子宫肌腺病。痛经症状与内异症相似，但多位于下腹正中且更剧烈，子宫多呈均匀性增大，质硬。经期检查时，子宫触痛明显。此病常与内异症并存。

药物治疗、手术治疗、药物与手术联合治疗。
  药物治疗：药物治疗的目的主要为控制症状和解决生育要求，对在不能确诊子宫内膜 异位症所致的疼痛时，可以试用药物抑制卵巢功能的方案。
  雌 激素/孕激素诱发假孕疗法。
  口服避孕药：各种口服避孕药均 可用来诱发假孕，以妈富隆和敏定偶副反应较小，突破性出血发生少，且不增加体重。用法：每日1片，连续用药6-9个月，每次突破性出血后增 加1片，以能维持闭经为止，也可周期性用药，即用21天停药7天，连续6周期。
  单一孕激素：单用人工合成的高效孕激素，包括醋酸甲羟孕酮、炔诺酮或醋酸甲地孕酮，适用于防止残留 病灶的复发，不适用于在治疗后短期内有生育要求者。内美通：月经第1天开始，2.5mg每周口服两次，持续6个月。
  手术治疗：适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功能未恢复者，较大 的卵巢内膜异位囊肿者。治疗的目的主要是针对疼痛和不孕。包括保守性手术和根治性手术。
  保守性手术治疗的目的有：清除病灶和粘连、恢复正常解剖关系、止血、非创伤性和整形手术。根治性手 术指子宫和双侧附件切除术。
  保留生育功能手术：切净或破坏 所有可见的异位内膜病灶、分离粘连、恢复正常的解剖结构，但保留子宫、一侧或双侧卵巢，至少保留部分卵巢组织。适用于药物治疗无效、年 轻和有生育要求的患者。
  保留卵巢功能手术：切除盆腔内病灶 及子宫，保留至少一侧或部分卵巢。适用于III、IV期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者。
  根治性手术：将子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除和清除，适用于45岁以上重症患者。
  腹腔镜手术方法：
  （1）表浅异位病灶的处理。
  （2）直肠子宫 陷凹封闭的处理。
  （3）卵巢子宫内膜异位瘤（巧克力囊肿）手术。
  （4）卵巢部分切除术：囊肿较大，粘连较紧，不能剥离干净时，可考虑 卵巢部分切除术。
  （5）卵巢摘除术：仅用于卵巢组织已完全被异位内膜 组织破坏，且粘连严重无法行卵巢部分切除的情况下。
  （6）骶前神经切 除术：主要用于解除盆腔正中的疼痛，可以消除子宫痛经的因素，而不能促进生育或减少月经过多。
  手术与药物联合治疗：手术治疗前给予3-6个月的药物治疗，使异位病灶缩小、软化，有利于缩小手术范 围和手术操作，对保守性手术，手术不彻底或术后疼痛不缓解者，术后给予6个月的药物治疗，推迟复发。

彭存旭：

因子宫内膜异位症患者不孕率可高达40%左右，主要表现于腹腔内微环境因素的改变、卵巢功能异常、免疫功能异常等方面。

  有研究报道早期子宫内膜异位症经腹腔镜清除病灶后，通过改善腹腔内环境可以提高受孕率，另有研究认为轻度子宫内膜异位症合并不孕的妇女手术治疗比药物治疗更为重要。

  因此，对于轻度子宫内膜异位症患者，腹腔镜手术可以发现内异症病灶并予以清除，改变腹腔内环境，有利于生殖，对于重度子宫内膜异位症患者，行保守手术，病灶清除并恢复盆腔解剖关系，术后需药物排卵及人工授精，若无法恢复生殖功能，则应选择根治性手术。

彭存旭：

（1）手术后药物治疗。保守性手术和保留卵巢功能的手术患者，术后给予3-6 个月药物治疗。
  （2）妊娠对延缓子宫内膜异位症复发的作用。妊娠能延 缓子宫内膜异位症复发。（3）子宫内膜切除术。切除子宫内膜，阻止子宫内膜碎片的脱落以及子宫内膜细胞种植于腹腔，而预防子宫内膜异位症 的复发。

彭存旭：

要注意术后粘连、复发的可能。术后复发与疾病的临床分期、既往的子宫内膜异位症治疗方式及手术后是否接受雌激素补充治疗等因素相关。
  根据患者子宫内膜异位症临床分期，术后需补充药物治疗。
  轻度子宫内膜异位症术后患者，可尝试低剂量口服避孕药以抑制卵巢，可用至无效或希望妊娠为止。如果低剂量避孕药无效，可采用达那唑或GnRH类似物，持续治疗3-6个月，再对症状和检查进行评估。
  对于严重的子宫内膜异位症患者，术后可采用GnRH类似物，持续治疗3-6个月。术后需定期行血清CA125、阴道B超、磁共振等检查。

子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织，出现在子宫腔被覆粘膜以外的其它部位导致的病变。 子宫内膜异位症的治疗： 1、期待疗法：适用于病变轻微、无症状或症状轻微的患者。 2、药物治疗：多采用性激素治疗，可以使内膜异位萎缩。 3、手术治疗：适用于粘连广泛，病灶巨大，对年龄大无生育要求者。 详细