医学界付虹医生教您认识子宫内膜怀孕哪些事

2016年6月8日17时30分，由孕律（智能备孕基础体温计）赞助的公益微课堂再次携手医学界专栏作者、春雨医生专栏作者、搜狐健康专栏作者付虹医生。在微课堂第四期《影响怀孕的子宫内膜因素》中，付虹医生从受孕的必备条件，子宫内膜在怀孕中的角色，正常子宫内膜厚度，子宫内膜薄的原因、表现和治疗，影响怀孕的子宫内膜疾病和在线答疑等11个方面，让育龄女性对子宫内膜相关知识有了全面、客观认识。

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付虹，北京市第一中西医结合医院妇产科主治医师，同时为医学界专栏作者、丁香园约稿作者、今日头条签约作者、春雨医生专栏作者、网易健康专栏作者、风信子医生、搜狐健康专栏作者。擅长子宫内膜异位症、阴道炎、宫颈炎、月经不调的诊治。

孕律微课堂开始后，付虹医生分享了2名患者困惑

困扰一：在妇科门诊中，备孕的29岁的乔女士要求查超声看子宫内膜厚度，因为她的一个同事就是因为子宫内膜太薄怀不上孕的，所以她也想过来检查一下，那么，子宫内膜的厚薄真的会影响怀孕吗？

困扰二：有一种痛经，逐渐加重，这种痛经会导致不孕。你知道这种影响怀孕的痛经吗？

一、受孕的必备条件是什么？

受孕是一个神奇的过程，与女性的生殖系统息息相关，包括卵巢、子宫、输卵管。其中卵巢的主要功能就是排卵。提供卵子和卵子细胞；子宫提供孕育的空间。一般来说，卵泡成熟后就会排出，犹如火山爆发一样。输卵管的伞端宛如爪子。把卵子吸进输卵管里面去。好像有负压吸进去一样。吸进去以后，精子很多，简直是千军万马在输卵管内，奔向卵母细胞。临床专家表示，在卵母细胞周边有很多精子，其中有且只有一个活力强的精子可钻入，这就完成了受精。

受孕的过程

卵子受精后，精子的尾巴就甩掉了，形成受精卵。在卵子表面会形成已成特别厚的膜，不让其他的第三者加入。受精以后就会形成两个原核，两个细胞，再到四个细胞，然后到八个细胞，最后发展成为所谓的囊胚阶段。

从受精到发展成囊胚大约需要5天时间。这个囊胚到子宫内，就会着床到子宫内膜上面。犹如玫瑰花一样，特别漂亮。种植的过程其实有很多的变化，我们是看不到也是摸不到的。一旦囊胚完成了着床，这就是一个整个怀孕过程。简单的说怀孕需要具备四个基本条件那就是：

（1）有正常数量和质量的精子；

（2）卵巢功能正常，能正常排卵；

（3）子宫内膜及周围环境无异常；

（4）输卵管通畅且功能完善。

二、子宫内膜在怀孕中充当的是什么角色？

子宫内膜和囊胚就如同土壤和种子，子宫内膜是土壤，早早期的胚胎就是一粒种子。子宫内膜是片沃土还是盐碱地，能不能让种子生根发芽长成茁壮的小树苗？

按照专业的术语描述，正常胚胎的成功种植依赖于良好的子宫内膜容受性，女性的子宫内膜在每个月经周期不断地发生着增殖期、分泌期与月经期的变化，其中有一段短暂的时间能够接受胚胎种植，这一时期称为“种植窗”。内膜种植窗受多种因素的影响。

三、正常子宫内膜厚度是多少？

据付虹医生介绍，在月经的不同时期，子宫内膜厚度也不同的。伴随着卵巢的周期性变化，子宫内膜也产生相应的周期性变化。在卵泡期，卵巢分泌的雌激素如同垒墙般使子宫内膜增殖改变，此时子宫内膜称增殖期子宫内膜，排卵后，卵巢分泌孕激素和雌激素，增殖期子宫内膜发生分泌期变化，此时子宫内膜称为分泌期子宫内膜。黄体晚期，黄体萎缩，雌孕激素分泌量减少，子宫内膜失去支持，出现坏死和剥落，表现为月经来潮，此时子宫内膜称为月经期子宫内膜。

我们常说的月经，其实就是子宫内膜的周期性脱落形成，它与子宫内膜功能层有关。因此，正常子宫内膜厚度是多少？多与子宫内膜的功能层有关。那么子宫内膜的功能层的厚度多少正常呢？下面以一个月经周期28天为例：

月经期：由于月经期内膜脱落，宫腔积血、含有内膜碎屑，此时测定子宫内膜厚度并无意义。

月经周期第7～10天（卵泡早期)：此时为月经刚干净时，子宫内膜为增生期起始阶段，是整个周期内最薄的时期，厚2～4mm左右。

月经第11～13天（卵泡中期)：随着卵泡的发育，雌激素水平逐渐升高，子宫内膜逐渐增厚（4～8mm），B超“三线征”，又称“嘴唇样”,我们称之为“A”型内膜。

月经第14～15天（卵泡晚期和排卵期)：9～12mm左右。随着内膜的增厚，B超下：“A-B”或“B”型内膜。

月经第15～28天（排卵后黄体期）：月经前子宫内膜可达14~16mm，称之为“C”型内膜。

何时评估子宫内膜厚度靠谱？

如果卵泡没有发育的时候，观察内膜，厚度不达标，可以诊断“子宫内膜薄”吗？

NO！评估内膜厚度，均应在卵泡发育成熟时进行。在卵泡直径达到18～22mm，一般最合适的子宫内膜厚度为8～14mm，子宫内膜形态可为“A”型或“B”型，或两型的过渡期“A-B”型。如果内膜在周期中不能呈现周期性变化，持续呈“C”型，预示内膜的质量不良，胚胎可能很难着床。就像种子要生根发芽，一要种子质量好，而要土壤够肥沃！大量的研究发现，卵泡发育成熟日，经阴道超声监测子宫内膜厚度小于8mm的女性妊娠率会明显降低，即便能够妊娠，流产率也会明显提高。这是不是就好理解了，因为子宫内膜这片土壤有些贫瘠，所以种子不容易生根发芽。

四、子宫内膜薄的原因、表现和诊断

1、子宫内膜薄的原因

（1）子宫内膜先天发育异常： 子宫发育畸形也是子宫内膜变薄的一个原因，但是长期以来一直被人们忽略，临床上有的患者的子宫造影，已经不是倒梨形了，甚至是细长条。

（2）部分女性子宫内膜薄，是因为内分泌严重失调致体内激素失衡，使子宫内膜周期性变化紊乱所致。可以用适量的雌激素、孕激素调整，在一定程度上能够增加子宫内膜的厚度。

（3）各种感染和炎症

（4）机械损伤：人流刮宫会使子宫内膜变薄。多次药流或人流时操作过重都可能引起子宫内膜薄。有的患者做完人流手术后，就没有来过月经，这说明人流手术严重伤害了子宫内膜。如果内膜基底层受到损伤，甚至会出现宫腔粘连，后果会很严重。

2、子宫内膜薄有哪些临床表现

（1）月经过少

（2）闭经

（3）不孕

（4）早期流产等

3、子宫内膜薄的诊断

对于排卵正常的女性，当优势卵泡发育成熟（直径≥18mm）时，子宫内膜厚度应达到8~16mm，若此时子宫内膜＜8mm，则提示子宫内膜损伤，或称为薄型子宫内膜。

4、子宫内膜薄的治疗

对于妨碍胚胎种植的这部分子宫内膜进行预处理，使子宫内膜增加至正常厚度，将有助于提高妊娠率。如果出现了因为子宫内膜过薄导致不孕的发生，也是可以治疗的。因为卵巢分泌的性激素随着时间的变化对子宫内膜的薄厚进行调节，雌激素的作用就是增厚子宫内膜，所以子宫内膜过薄的患者，可以在医生的指导下使用雌激素治疗，经过治疗，大部分的患者的子宫内膜厚度会增至正常水平。子宫内膜恢复正常厚度后，其妊娠率和活产率也会与正常人相似。

五、响怀孕的子宫内膜疾病有哪些？

1、子宫内膜过薄――宫腔粘连

2、子宫内膜息肉

3、子宫粘膜下肌瘤

4、子宫内膜结核

5、子宫内膜异位症、子宫腺肌症（当子宫内膜在身体的其他部位安家，悲剧了）

6、子宫内膜结核及宫腔粘连可导致不孕。子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉和某些子宫畸形有可能影响正常的生殖过程。

微课堂一开始，付虹医生提到的26岁的小乔一直有痛经的毛病，最近2年这种伴随月经的疼痛越来越重，她只好看医生，经过查体和相关的化验，医生告诉小乔，她得了子宫内膜异位症。

六、子宫内膜异位症的表现及诊断

1、从目前的临床来看，离开子宫的内膜很可能去以下地方安家：

（1）卵巢

（2）宫骶韧带

（3）直肠子宫陷凹

（4）子宫后壁下段

（5）盆腔腹膜输卵管

（6）宫颈

（7）阑尾、膀胱、直肠等

2、子宫内膜异位到其他器官会干些什么？

就如同子宫的内膜每个月会剥脱来月经一样，异位于这些地方的子宫内膜也会随着卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿形成，在病变区出现紫褐色斑点或者小泡，最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块。

3、子宫内膜异位症的临床表现有哪些？

（1）下腹痛和痛经：疼痛是内异症的主要症状，70%~80%不同程度的盆腔疼痛。痛经――多为继发性痛经、进行性加重。疼痛多位于下腹、腰骶及盆腔中部，有时可放射至会阴部、肛门及大腿，常于月经来潮时出现，并持续至经期。非经期疼痛――慢性盆腔疼痛。大便困难、疼痛。

（2）不孕：内异症不孕率高达40%~50%，引起不孕症的原因复杂。

（3）性交不适：一般表现为深部性交痛，月经来潮前性交痛最明显。

（4）月经异常：15%~30%患者有经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血。

（5）盆腔包块：17%~44%的患者合并盆腔包块（巧囊）

（6）特殊症状：肠道内异症可出现腹痛、腹泻、便秘和周期性少量便血；膀胱内异症常在经期出现尿频和尿痛；剖宫产术后、会阴侧切后常会在术后数月甚至数年出现周期性瘢痕处疼痛。

4、子宫内膜异位症的诊断

付虹医生表示，腹腔镜检查是诊断的最佳方法。目前非手术诊断标准包括：疼痛（痛经、CPP、性交痛），不孕，盆腔检查，B超，血清CA125检测，任何3项阳性都有很高的阳性预测值。育龄妇女有进行性痛经或/和不孕史，妇科检查时扪及盆腔内有触痛性硬结或子宫旁有不活动的囊性包块，可初步诊断为内异症。超声和MRI等可用于有子宫内膜异位囊肿的患者的检查。内异症患者血清CA125和CA199常有轻度增高。

七、内异症与不孕不育的关系

有临床数据显示，子宫内膜异位症在育龄女性中约占10%~15%。且在不孕的女性占40%~50%，明显高于正常人群。其中20%~30%内异症不孕是唯一的症状。其中子宫内膜异位症患者中30%~50%存在不孕。

1、子宫内膜异位症从多个方面影响不孕

（1）影响排卵和黄体功能；

（2）引起盆腔粘连，输卵管扭曲、阻塞；

（3）对精卵和胚胎有毒害作用；

（4）改变体内的免疫功能和子宫腔环境，不利于孕卵着床。

2、子宫内膜异位症合并不孕诊治流程图

八、子宫内膜异位症的女性如何要宝宝

1、内异症合并不孕症治疗原则:早期诊断、早期治疗。一般认为对初发的、大于4cm的卵巢异位囊肿（又称为巧克力囊肿，简称“巧囊”）应先做腹腔镜手术，以降低感染风险，改善取卵条件，然后再行助孕治疗,术后尽快备孕。

2、年轻的、且病情轻的患者在手术后，建议尽快准备怀孕。可以在超声或孕律基础体温计基础上监测排卵情况，指导同房时间。如果试孕6-12个月未孕，建议求助于生殖医生。

3、年龄大于35岁的女性，或是病情重的备孕女性，建议直接咨询生殖医生，根据男方精液情况和女方输卵管情况，决定采取哪种助孕技术提高妊娠率。如宫腔内人工授精或体外受精-胚胎移植试管婴儿（IVF-ET）。

4、对于巧囊手术后又有巧囊复发的不孕患者，则推荐首选行试管婴儿技术治疗，这要比反复做手术的妊娠成功率高。u而不打算怀孕的年轻女性，如无禁忌症，建议长期服用避孕药以推迟复发。

九、如何预防子宫内膜异位症

1、防止经血逆流：及时发现并治疗引起经血逆潴留的疾病，如先天性生殖道畸形、闭锁、狭窄和继发性宫颈粘连、阴道狭窄。

2、药物避孕：口服避孕药可抑制排卵、促进子宫内膜萎缩。

3、防止医源性异位内膜种植：尽量避免多次的宫腔手术操作。月经前禁作输卵管通畅试验，做好避孕，避免或减少人流的次数。

十、粉丝答疑精选

孕律用户@花小舞 提问：付医生，您好，我33岁+，月经周期30天左右+，月经持续8天+前两天褐色分泌物，第三四天每3小时换一次姨妈巾，7成湿透，后面几天量少。痛经是隐痛有点坠坠的，不太严重不影响工作生活，疼一天基本就好了，流产一次，未育。3月17宫腔镜检查说息肉样增生，病理提示增值期样子宫内膜，厚度中等，做宫腔镜时是月经周期的第20天。月经干净三天后做b超内膜10mm,医生让用孕律监测三个月排卵情况后复诊。我的困惑：根据现在我的情况还应该做些什么检查？宫腔镜后一直白带多，但无异味，不痒，月经期血块多（以前不多），可能会是什么问题呢？

付虹医生：花小舞女士的月经周期30天是正常的周期，经期8天基本属于正常的经期，痛经轻微不影响工作生活可以考虑为原发性痛经，病因为主要与月经时子宫内膜前列腺素含量增高有关。对于原发性痛经，足够的休息和睡眠、规律而适度的锻炼、戒烟对缓解疼痛有一定的帮助，疼痛不能忍受时可以辅以药物治疗。月经第11～13天（卵泡中期)，随着卵泡的发育，雌激素水平逐渐升高，子宫内膜逐渐增厚（4～8mm），花女士月经11天的子宫内膜10mm 如果无异常回声，我们也是考虑正常的。

付虹医生：流产一次是自然流产吗？胚胎或胎儿的染色体异常是早期流产的最常见的原因，约占50%~60%，发生过一次自然流产，我们可以考虑是偶发的原因，不必特殊的检查。如果是人工流产，我们需要关注流产后的月经的恢复，比如周期、经期和经量，月经量减少又怀不上孕甚至出现不孕了，就是规律同房一年怀不上孕了，甚至出现痛经的情况或者加重，我们就需要宫腔镜检查看看有无宫腔粘连了，上次讲课《月经不调如何备孕》中，我们提到了文献报道，多次人工流产、刮宫所致的宫腔粘连发生率高达25%以上，已经成为月经量减少、继发不孕的主要原因。

付虹医生：花女士做了宫腔镜检查，不知道原因是什么？是因为确诊不孕了还是超声发现宫腔里面有异常的回声了？不管哪种原因，宫腔镜检查下是息肉样增生，在月经周期的20天的诊刮病理提示为增殖期内膜，这就要考虑为有排卵障碍性子宫出血了，也就是以前的无排卵性的功血了。所以医生建议你用孕律监测3个月的基础体温是很正确的，通过孕律监测基础体温，我们就可以比较明确的了解你有无排卵、黄体功能如何、有无黄体功能不足或者黄体萎缩不全的情况。

付虹医生：月经期血块多了？但是整体评价花女士的月经量应该属于正常的经量，不必处理。月经量的正常值为5~80ml。最后，总结一下，花女士月经规律，月经量没有什么不好，但是从她的叙述中，她存在比较焦虑的情况，焦虑的心情是不是和她不孕不育有关系？有规律的性生活1年怀不上宝宝就可以诊断不孕症了。建议花女士检查一下输卵管，做个输卵管造影，看看输卵管是否通畅？

付虹医生：花女士怀过孕，她的老公的精子应该是正常的。花女士目前存在偶尔无排卵的情况，这种情况和她天天纠结月经，天天看内裤琢磨月经有关系，焦虑的心情也会影响她的内分泌，影响她的正常排卵，所以还是建议花女士：

第一、可以在家继续监测基础体温，观察有无排卵及黄体的功能如何？

第二、同时做个输卵管造影，看输卵管的功能是否正常？

第三、放松心情，轻松备孕。

最后，付虹医生表示，宝宝是爱情的结晶，是夫妻二人情到浓时自然而然的产物，希望每个打算要宝宝的女性朋友都可以轻松备孕，因为欲速则不达！如果大家想了解本期微课堂的语音内容请添加微信号（Doctor-raiing）

8843 2016年6月8日17时30分，由孕律（智能备孕基础体温计）赞助的公益微课堂再次携手医学界专栏作者、春雨医生专栏作者、搜狐健康专栏作者付虹医生。在微课堂第四期《